Еженедельник "Молодой Дальневосточник" > Опрос с пристрастием > Когда еще есть время, чтобы пожить

Когда еще есть время, чтобы пожить


20-01-2019, 12:55. Разместил: Татьяна Бершадская


Ирина Евгеньевна Булгакова – заведующая отделением паллиативной* помощи Хабаровского краевого клинического центра онкологии, главный внештатный специалист по паллиативной помощи министерства здравоохранения Хабаровского края.

 

- Ваше отделение, можно сказать, совсем «юное» - в феврале ему будет только шесть лет. В связи с чем оно было организовано?

- В 2011 году был принят федеральный закон, в котором впервые  давалось определение паллиативной помощи, и ее квалифицировали как отдельный вид медицинской помощи. А дальше вышло распоряжение министерства здравоохранения края, по которому и организовали наше отделение.

 - Все-таки непонятно: почему резко возникла необходимость в вашей службе?

- Потому что общество повернулось лицом к тем людям, на которых раньше не смотрели. Ведь как было? Пока видели перспективу, больного лечили. Как только он попадал в  клиническую группу, где специальное лечение не показано, его направляли к участковому терапевту. И о нем забывали! Терапевт в одиночестве занимался такими больными.

Но это не гуманно. Один врач не может справиться с такой задачей. Паллиативная помощь – это командная помощь. Здесь и врачи, и медсестра, и родственники…

 

- Почему именно вас поставили руководить этим отделением?

- Вопрос правильный. Я попала сюда не случайно, так как давно интересовалась вопросами обезболивания. Хотя анестезиологи и реаниматологи начали в нашей стране развитие этого направления. Но у меня были очень хорошие педагоги, которые учили: не делай ничего, пока не обезболишь больного. Потому что при хорошем обезболивании больной наполовину лучше поддается лечению.

- Обычно врачи говорят: надо потерпеть…

- Терпеть боль не надо. Когда меня назначили заведующей онкологической поликлиникой в Хабаровске, мы там  открыли кабинет противоболевой терапии. Но кабинет был, а врача альгезиолога так и не смогли найти. И только в 2013 году, когда открывали в онкоцентре паллиативное отделение, вспомнили про мой опыт и мои изыскания.

- В 2011 году принят федеральный закон о паллиативной медицине, в 2013 году открыли отделение… Как вы считаете, наша страна не запоздала с этой темой?

- Как сказать?.. Российские традиции всегда были довольно гуманными. И всегда наша профессура говорила, насколько социальные и психологические аспекты, моральное и духовное сопровождение  важны для больного и его родственников. Это все мы знали. Другое дело, как это все организовать.

В Санкт-Петербурге первый хоспис открылся в 1991 году –  благодаря содействию зарубежных коллег. Помогали во многом англичане своим опытом. А потом и мы – уже на основе опыта наших хосписов в Москве – обретали опыт. Еще до того, как открылось отделение паллиативной помощи.

Спасибо нашему министерству здравоохранения, оно правильно  учло все: и стационар, и выездные бригады, и амбулаторный прием, и психологическую, и социальную помощь. Были предусмотрены все необходимые специалисты.

- А подумалось: открытие отделения связано с увеличением количества онкологических больных.

- Да, заболеваемость растет. Как и во всем мире. И Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает такие рекомендации, чтобы в структуру здравоохранения каждой страны входила и паллиативная помощь. Далеко не во всех странах она есть.

- Да? А где нет?

- В развивающихся странах ее нет.

- А у наших соседей?

- В Китае есть, но не как отдельный вид медицинской помощи. В Японии она очень развита. В Европе,  разумеется, развита, но по-разному. В одних странах больше стационарной помощи, в других предпочитают помощь на дому по типу выездных бригад, в третьих предпочитают не говорить об уходе человека из жизни.

- А у нас?

- При оказании паллиативной помощи мы не стесняемся слова «смерть». Мы об этом говорим в такой форме, чтобы человек мог нас понять, но не боялся этого слова. Мы, к сожалению, раньше в медицине не говорили о смерти – только о полном излечении, о выздоровлении.

- Так ведь врачи не говорили и об онкологическом диагнозе.

- Раньше вообще считалось, что человеку нельзя говорить об этом. Да и я сама против того, чтобы человеку в лоб говорить о его болезни. Надо уметь говорить с больным так, чтобы не врать, чтобы сказать правду, но и не убить человека диагнозом. Иногда бывает, что все родственники знают диагноз, а больному не говорят. Иногда человек не хочет, чтобы ему говорили правду. Но это должно быть обсуждено и выявлена воля самого больного.

- Отчего идет рост онкоболезней? Какие причины?

- Я не помню исследований на эту тему в последние годы по Дальнему Востоку. Но по данным ВОЗ основные причины – это образ жизни, экология, вредные факторы, социальные факторы.

- А недостаточное медицинское обслуживание?

- Оно в этом ряду составляет всего 10-12 процентов.

- Иногда наши чиновники говорят, что статистический прирост онкоболезней дает их выявление на ранней стадии, чему способствует хорошее оснащение медоборудованием и т.д.

- Диагностика на ранних стадиях – это заслуга или упущение врачей-терапевтов и узких специалистов в поликлиниках. Если человек не придет к ним с вопросом или они не направят человека на обследование, никакого выявления ранней стадии не произойдет. Понимаете? У них должна быть онкологическая настороженность. К сожалению, например, стоматологическая локализация рака выявляется на 70 процентов уже в 3-4 стадиях. Хотя вроде бы это визуальная локализация, а обнаруживается так поздно. Почему?

- Выходит, у врачей в поликлиниках нет этой онкологической настороженности?

- У кого-то есть, у кого-то нет. К сожалению. За что мы и боремся. Чтобы выявлять ранние стадии, нужно выбрать самые распространенные виды злокачественных новообразований и особое внимание обращать на наружные локализации.

- Самые распространенные – это что?

- Сейчас идет рост онкологии предстательной железы, желудочно-кишечного тракта, особенно толстого кишечника. Поэтому мужчины после 40 лет должны хотя бы раз в два года пройти обследование. А еще лучше – ежегодно.

- Вы говорите «распространенные болезни». А почему они распространяются?

- Вы хотите получить от меня ответы на вопросы, которые вне моей сферы. Скажу одно: онкология была, есть и будет. Продолжительность жизни увеличивается. Кто не доживал раньше, тот сейчас доживает до своей онкологии. Я разговаривала с онкопсихологами, они категорически утверждают, что от стресса рака не бывает. Но вы можете услышать от какого-то врача, что именно стресс – причина всех заболеваний. Бывает всякое. С другой стороны: сколько врачей – столько и мнений.

- А Интернет дает определенные мнения и конкретные рекомендации…

- Вы далеко в Интернет не ходите – там бывает такое, что какую-нибудь заразу к своему компьютеру прицепите. Не надо лечиться в Интернете! Лжеученых там слишком много. Причем очень часто прикрываются фамилиями и фотографиями именитых людей. Обращайтесь лучше к врачам-специалистам. И другим советуйте.

- Вы как думаете: почему на врачей так много обид?

- Участковый терапевт (при всем том, что он очень загружен, измотан, уставший, не так разговаривает и т.д.) имеет обязательный алгоритм функций, и он их исполнит. А я всегда говорю так: талант каждого больного состоит в том, как он сможет пожаловаться врачу. Больной должен уметь изложить свои жалобы – что его беспокоит. Этот анамнез – основной источник для диагноза.

- Перейдем к паллиативной помощи.

- Кстати. Паллиативная помощь существует не только для онкологических больных. Считается (по разным источникам), что только 17-35 процентов занимает онкологическая патология. Остальное в структуре паллиативных больных – это неврология, СПИД, сердечно-сосудистая патология, эндокринология и т.д. Наше отделение оказывает помощь только онкобольным.

- Другим больным паллиативной помощи нет?

- В Хабаровском крае есть система паллиативной помощи. Она заработала года два назад. Есть амбулаторная помощь, есть стационарные койки. В поликлиниках должны быть организованы кабинеты паллиативной помощи. Но проблема в чем? По штатному расписанию должен быть один такой врач на сто тысяч прикрепленного населения. У нас такого практически нет нигде, кроме поликлиники №11. Вот там есть врач паллиативной медицинской помощи и врач анестезиолог-реаниматолог.

- Почему на сто тысяч? Это федеральный норматив? Мы в крае не можем его изменить?

- Да, это федеральный норматив. Но наше краевое министерство здравоохранения так и делает: посильная паллиативная помощь оказывается везде. В каждой районной больнице есть паллиативные койки. В Хорской больнице, на базе Некрасовской больницы есть отделения паллиативной помощи. Стационарные койки есть в больницах №10, №11.

- Ирина Евгеньевна, рассказываем, как это выглядит в реальности. Отца наших знакомых направили в прошлом году на паллиативную койку в больнице №11. Это был кожаный диванчик с постеленным сверху одеялом – в коридоре. И то, что им пришлось там выслушать, было невыносимо. Если бы они знали, как это на самом деле, то от такой «помощи» отказались бы. Однако когда не знаешь, как себя вести в критических ситуациях, то хватаешься за соломинку… В том случае больного направил терапевт, а больница встретила ужасно…

- В данном случае надо было разбираться с руководством больницы… Меня, как главного внештатного специалиста края по паллиативной помощи, вы очень расстроили… Я смотрела хосписные койки в больнице №10, так там условия даже лучше, чем в нашем отделении.

Но я продолжу. У нас такой большой край и так мало населения, что нет возможности сконцентрировать силы. Поэтому в районной больнице Амурска отделение на двадцать коек открыть невозможно – там есть только четыре койки. Большей потребности там пока нет. Но, думаю, постепенно такая работа везде наладится.

- Амбулаторная помощь в вашем отделении – это что?

- Это прием онколога или терапевта. Они принимают тех больных, которые идут к нам из поликлиники онкоцентра. То есть когда там больному поставлен диагноз злокачественного образования в четвертой стадии, не подлежащей специальному лечению. Дабы не оставлять такого больного без помощи, наш доктор дает рекомендации районным врачам по его ведению. Если больной из Хабаровска, то мы берем его на учет в своем отделении. И тогда  можем выезжать к нему на дом.

- Зачем?

- Чтобы пообщаться с родственниками, научить их, как ухаживать за больным, как помогать. Для больного в любом состоянии очень важен врач и контакт с ним.

- У вас в отделении две выездные бригады. Судя по предыдущим годам, получается по пять выездов в день. Не многовато?

- Это много. А что делать? Нормы выездов не предусмотрены. Рационально для нас было бы делать их по 4-5 на одну бригаду, а на практике получается по 5-6. В поликлинике №11 появился доктор, который сам выезжает на дом к больным, рассказывает родственникам, как делать уколы, как кормить, перевязывать и т.д. Поэтому на том направлении стало легче. Но у нас в отделении сейчас, к сожалению, нет доктора анестезиолога-альгезиолога, который совмещал бы прием с выездами. Скажу вам, найти специалистов в паллиативную помощь непросто. Может, кто откликнется на вашу публикацию?

- А где готовят таких специалистов?

- К нам приходят обычные терапевты, онкологи, анестезиологи и другие. То есть те, кто понимает, что они могут помогать уходящим из жизни людям. Они также проходят у нас учебу по паллиативной медицинской помощи.

- Есть смысл менять работу в поликлинике на ваше отделение – в финансовом плане?

- Доктора у нас не обижаются на заработную плату. Но к нам приходят работать не из-за зарплаты.

- Вы говорили еще о социальной помощи – она тут при чем?

- А если человек одинок и не в силах даже прибраться в доме? Это вопрос социальной защиты – сделать ту же уборку или купить продукты, лекарства… Но это все надо организовать.

Очень важна психологическая помощь. Когда человек узнает о  своем состоянии, он проходит через несколько этапов переживаний. Сначала отрицание, затем вспышка гнева, следом депрессия… И лишь постепенно приходит принятие больным своего состояния. Как помочь? Вот здесь работа психолога.

Если человек верующий, если он желает контактов, то не менее важна и духовная поддержка, которую тоже надо организовать. И мы это делаем – у нас есть связь с сестричеством милосердия, которое находится в Елизаветинском храме на базе железнодорожной больницы.

- Если человек в тяжелой стадии болезни, если проводится только поддерживающая терапия, то зачем в вашем отделении койки? И сколько их у вас?

- У нас было вначале четыре койки, сейчас двадцать. Выезжая на дом, мы не проводим там различные медицинские манипуляции – только в отделении. Вы думаете, что паллиативная помощь – это только зеленка и вата?

- Именно так. И еще слово божье.

- Нет! Если нет специального противоопухолевого лечения, то это не значит, что нет совсем никакого лечения. Общеукрепляющее лечение, противовоспалительное и пр. На каждого больного надо смотреть индивидуально – что у него?

- Ирина Евгеньевна, у вас на учете 90-95 процентов хабаровчане и только 5-10 процентов больных из районов. Получается, что краевое по статусу отделение только для горожан. Почему так?

- Потому что наши пациенты – люди с ограниченным сроком жизни. Они хотят быть ближе к дому. И вообще: люди предпочитают умереть дома, в окружении родных и близких, в тепле и уюте, без боли и без страха.

Однако при  всем том нужны стационары, где в конце своей жизни человек получил бы то, чего у него может не быть дома. У нас сейчас много людей, которые не могут получить адекватного ухода дома.

- Вы имеете в виду Хабаровск или сельскую местность?

- В селах чаще всего своих безнадежно больных родственников не отдают в больницы.

- Значит, есть потребность? Насколько она удовлетворяется?

- Примерно процентов на 60. Но при этом врачи порой говорят: койки пустуют – нет потребности.

- Но это абсолютно разные вещи – мнение врачей и мнение людей!

- Правильно – разное. И дело не в количестве коек. Дело в качестве ухода за больным в конце жизни. А высокий его уровень никакие койки, амбулатории, выезды на дом не обеспечат. Таким больным требуется хосписное обслуживание. Но в Хабаровске хосписа нет.

- Ни одного? А в крае? А на Дальнем Востоке?

- Нет нигде в ДФО.

- А на Бычихе?

- Там можно как угодно назвать, но это не хоспис. Во-первых: паллиативная помощь – это всегда бесплатно. А там за деньги. Во-вторых: я не знаю, берут ли туда онкологических больных, а если берут, то как обеспечивают обезболивающими наркотическими препаратами?

Все наши частные заведения еще не доросли до приемлемого уровня. Есть очень хороший пример в Казани. Там бизнесмен Владимир Вавилов на примере ухода из жизни своей дочери понял, насколько важно иметь такое место, где эти больные могли бы последние свои дни не страдать, а именно доживать в приличных условиях. Он построил хоспис. Содержится он на условиях государственно-частного партнерства – лечение оплачивается из бюджета. Содержание за счет благотворительности. А для государства – одного! – это пока не подъемно.

- Государство у нас бедное?

- Во всем мире так: паллиативная помощь привлекает и благотворительные фонды, и частные взносы. Прекрасный пример есть в Кемерове. Хосписы есть в Москве, в Санкт-Петербурге. Но не будем о них говорить – там другие бюджеты. Тем не менее сегодня появляется понимание и у нашего краевого министерства. Потому что было задание подготовить медицинское заключение на хоспис. Оно выполнено. Надеюсь, что в Хабаровске и Комсомольске появятся хосписы. Это очень важно. Хосписы очень нужны.

- Если нужна всякая помощь, то почему вы не ставите вопрос о расширении своего отделения? Допустим, вместо двух выездных бригад организовать четыре?

- Я не вижу смысла расширять наше отделение. Что значит доехать от онкоцентра до Красной Речки? Лучше, если бы выездные бригады были по месту жительства, при больницах в микрорайонах или при поликлиниках. Если будет построен хоспис, то при нем тоже должны быть выездные бригады.

- Каким образом установить связь с вашим отделением?

- Если человек был на приеме в онкоцентре и ему поставили четвертую клиническую группу, он может сам прийти к нам, или ему дают телефон нашего отделения. Может нам позвонить участковый врач или онколог поликлиники и передать сведения. Могут позвонить родственники, знакомые. Я всем оставляю наш телефон: 40-95-53 – это телефон нашей диспетчерской, где фиксируют все заявки, берут на учет, планируют выезд на дом. Этот телефон принимает звонки в рабочие дни с 9 до 16 часов.

- То есть вашу бригаду можно пригласить на дом?

- Конечно. Но сначала может приехать один врач, чтобы определить потребности больного. Возможно, бригада и не потребуется. А нужна медсестра – сделать перевязку. Или санитарка – сделать клизму или помыть человека. Или специалист по социальной работе – выяснить потребность в средствах реабилитации. Возможно, нужна психологическая помощь. И т.д.

- Давайте поговорим о лекарствах – об обезболивающих.

- Боль терпеть нельзя. Особенно хроническую, которая не уйдет со временем. При хроническом болевом синдроме сама боль является болезнью. Это патологический процесс. Побеждая боль, мы убираем и другие симптомы тягостного состояния.

Лечение болевого синдрома идет постепенно, по стадиям, в зависимости от силы боли. И при определенном состоянии необходимо применять наркотические анальгетики. Мы можем их рекомендовать. А выписывает участковый врач, потому что по этим препаратам идет отчетность. Мы обеспечиваем обезболивание в стационаре, если больной попадает к нам на койку.

- Родственники имеют право получить такой препарат?

- Участковый врач приходит домой и определяет, кто будет получать препарат. Родственники имеют на это право.

- Как им отчитываться?

-  Отчетность касается врача. Ни родственники, ни больной отчетов не делают. Такого уже нет, как раньше, когда сдавали ампулы, пластыри… По лекарствам. Онкологический больной (не инвалид) включен в список краевых  льготников. Онкологический больной (инвалид) включен в список федеральных льготников. Поэтому им всем лекарства бесплатные. Кроме тех льготников, кто отказался от льготы и вместо нее получает деньги.

- А лекарства всегда есть в аптеках?

- Наличие лекарств в аптеках. Года три назад мы сокрушались, что в аптеках есть только инъекционный морфин и инъекционный и таблетированный трамадол. Сейчас есть очень хороший набор обезболивающих средств – и инъекционных, и таблетированных, и в форме пластырей, и короткого, и пролонгированного действия. Это наши возможности. Как на практике? Каждый год врачи делают заявки на препараты. В зависимости от того, насколько они правильно предусмотрели заявки, настолько больные и будут обеспечены препаратами.

- Ваше отделение дружит с благотворителями?

- Я не уверена, что у нас так много благотворителей, как, например, в Москве или Казани. Я не знаю их возможностей. Но есть у нас контакт с благотворительным фондом «Доверие». Они в прошлом году помогали больным колясками – спасибо им большое! Ведь чтобы оформить и получить коляску через органы социальной защиты, требуется время, которое не всегда есть у наших больных.

- А если создать при вашем отделении обменный фонд тех же колясок?

- Мы находимся в составе государственной организации, и те же коляски обязаны поставить на баланс. Выдавать их… здесь есть юридические тонкости, которые не обойти… Сейчас есть порядок, по которому можно будет использовать на дому аппараты искусственной вентиляции легких и поддержки дыхания. Мы закупаем эти аппараты и будем внедрять их использование в домашних условиях. Эта работа начнется с детской краевой больницы. В прошлом году Москва выделила большие деньги на паллиативную помощь – именно на дорогостоящее оборудование, которое можно использовать в домашних условиях.

- Скажите, а финансирования вашего отделения достаточно?

- Финансирования недостаточно никогда. Это очень затратный вид помощи. Чтобы человек получал бесплатные средства реабилитации, нужно оформление инвалидности по онкозаболеванию. И тогда он получит все, вплоть до салфеток и памперсов, то есть все то, что укажет врач в перечне необходимого.

- Ирина Евгеньевна, согласитесь, в городе проще получить помощь, чем онкобольным в селах.

- Меня это тоже волнует. Но год за годом увеличивается число пунктов отпуска обезболивающих препаратов. Однако когда начинаешь разбираться с жалобами, становится понятно, что хромает организация на местах – в больницах, в поликлиниках. Человеческий фактор! Все возможности есть. Если вам говорят, что нет денег на лекарства и прочее – это неправда. На обезболивающие наркотические препараты никаких ограничений нет.

- С лекарствами понятно. А может ли быть консультирование больных на расстоянии?

- Это сложный вопрос. Консультация – это интимный вопрос… Я не представляю, как можно на расстоянии…

- Почему нет? Разговор с психологом по телефону, по ноутбуку – куда уж интимнее…

- У нас в отделении такой практики пока нет. В стране есть психологическое консультирование. Мы в Хабаровске это делали. С районами не проводили – мы бы физически не справились. Но, к сожалению, у нас в отделении психолога сейчас нет. Вообще, надо попробовать… Психолог есть в поликлинике. Мысль хорошая: надо обсудить с профессионалами психологическое консультирование по телефону.

- Какие вы видите перспективы у своей службы?

- Паллиативной помощи будет требоваться все больше и больше. Потому что люди будут жить дольше, медицина будет помогать в этом. А в результате тем же самым пожилым людям (и не только) потребуется наша поддержка, внимание и забота.

 

Раиса Целобанова

e-mail: tselobanova1950@yandex.ru

В опросе также участвовали Ирина Северцева, Алексей Стахов, Андрей Дунаевский, Андрей Канев


 

* Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских услуг (вмешательств), направленных на избавление от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.


Вернуться назад